di Simone Falco ed Emanuele Ferragina
La puntata di ieri sera di Rapporto Carelli ha costituito un momento di utile riflessione sullo stato della sanità in Italia con il ministro Balduzzi.
Crediamo che sia importante muoversi in quattro direzioni:
1. Basta politica nei nostri ospedali
Non si può più concepire che il personale sanitario venga scelto sulla base di diktat politici.
2. Più accountability sulla scia del modello inglese
Occorre che il pubblico controlli, per questo proponiamo che i bilanci di tutti gli ospedali siano resi consultabili on-line. Inoltre la comunità dovrebbe avere la possibilità di far sentire la propria voce attraverso rappresentanti eletti localmente nei consigli direttivi degli ospedali.
3. Più razionalità invece che tagli indiscriminate alla spesa
C’è bisogno di efficienza allocativa! I finanziamenti devono essere diretti verso ospedali e reparti virtuosi e non a pioggia come avviene in questo momento (assicurando un’equa ripartizione a livello territoriale, in modo che ogni cittadino possa usufruire di un buon servizio).
4. Basta con lo sfruttamento del pubblico a scopo privato
La riforma avviata da Rosy Bindi per impedire l’esercizio della professione medica nel pubblico e nel privato simultaneamente era una misura di civiltà. Purtroppo non abbiamo proseguito su questa strada.
Ieri sera la discussione mi ha entusiasmato !
ReplyDeleteContinuate cosi.
A proposito di allocazione delle risorse in sanità, credo che una delle criticità sia la gestione delle risorse secondo i DRG (diagnosis-related groups) cioè il rimborso di una quota fissa a seconda della patologia trattata o dell'intervento eseguito, a prescindere dalle risorse utilizzate. Questo ovviamente stimola a non sprecare, sono lontani i tempi in cui per patologie banali si rimaneva ricoverati per una settimana, ma purtroppo incentiva una eccessiva economia nella lunghezza delle degenze, nell'uso del personale e dei presidi, tanto il rimborso è uguale. Che ne pensate? come funziona in Regno Unito? Saluti. Daniele
ReplyDeleteCiao Daniele, e' un'idea interessante, pero' francamente mi sembra funzionale (come dicevi tu) solo per cose semplici in modo da evitare sprechi. Sulle lunghe degenze (pensa a un cancro) puo'diventare pericolosa.
ReplyDeleteIl modo migliore per razionalizzare, secondo me, e' basarsi su un monitoraggio costante basato su parametri medi stabiliti dal ministero della salute. Rendendo pubblici i bilanci e il numero di interventi, si potrebbe facilmente controllare se gli ospedali stanno facendo cose anomale. Questa mi pare una forma migliore di controllo rispetto a dire...paghiamo un tot fisso per ogni degenza...
Fammi sapere che ne pensi,
Grazie mille per il tuo post.
Emanuele
Rileggendo il mio post mi sono reso conto di essere stato sibillino. Il rimborso secondo DRG è la modalità con cui funziona adesso il sistema sanitario. E, come dici tu, è un sistema perfetto per una piccola patologia in cui l'uso di risorse è grosso modo sempre quello. Sulle lunghe degenze e sulle grosse patologie è in effetti iniqua e pericolosa. La trasparenza è ormai necessaria , rimane però la questione: "quanti soldi deve dare lo stato a questo ospedale o a questa asl? In base a quali criteri"? Daniele
ReplyDeleteCaro Daniele,
ReplyDeleteNei paesi normali (ex. la Svezia) esistono degli standard settati da apposite commissioni (tecniche e non politiche) che tengono conto dei contesti e delle specificita' territoriali. Occorrerebbe fare uno screening di quello che succede attualmente e comparare le varie regioni, ma anche le medie in Europa. E di li partire per dare delle linee guida rigorose.
Non e' un procedimento perfetto, ma se accompagnato dalla trasparenza finanziaria, puo' sicuramente portare ad un monitoraggio continuo e non costosissimo.
Fammi sapere cosa ne pensi,
Emanuele
Se non entra qualcuno nella discussione dovremo continuarla via mail :-)
ReplyDeleteHai posto due requisiti fondamentali per un sistema sanitario: la appropriatezza e la trasparenza nell'uso delle risorse. Non ho esperienza di altri paesi ma una certa esperienza dall'interno del mondo della sanità, in cui lavoro come medico, in Italia e soprattutto in Sardegna. I criteri di appropriatezza dell'assistenza sono definiti dal ministero o, a volte dalle società scientifiche di ogni disciplina, e per fortuna ci sono. Quello che credo sia sbilanciato è il sistema remunerativo nei confronti delle aziende sanitarie da parte delle regioni:
pagamenti a piè di lista senza andare a vedere come sono state usate le risorse (non solo il sistema non è trasparente nei confronti dei cittadini, ma neppure nei confronti dello Stato che ci mette il denaro.... è pazzesco!)
il rimborso in base a gruppi di diagnosi (DRG) studiati spesso da commissioni poco tecniche e molto politiche e che incentiva a trattare una patologia nell'eccessivo risparmio di risorse oppure a trattare patologie meglio "remunerate" rispetto ad altre meno convenienti.
Sono consapevole che il sistema perfetto non esiste ma oltre a queste tre vie:
il pagamento a piè di lista
il pagamento per gruppi di diagnosi
il pagamento per giornata di degenza
esisterà una "quarta via" che possa incentivare una gestione efficace ed equa della sanità?
Ho dato un'occhiata al tuo profilo e so che puoi dare una risposta :-)
Ciao. Daniele
Ciao Daniele,
ReplyDeleteInnanzitutto grazie per i tuoi interventi e per credere che possa fornire delle risposte (non ne sono cosi sicuro :)).
La ricetta che avrei per l'Italia e' solo quella dell'accountability come dicevo prima, regole ferree e monitoraggio.
Una cosa pero' della quale non abbiamo discusso e' il fatto che il sistema sanitario propone un trade-off fra l'utilita' individuale ed il bene collettivo. Solo rinunciando a favori e aggiramenti delle lista d'attesa il sistema potra' funzionare.
Capisco che questo non risponda direttamente alla tua domanda, ma il sistema sanitario e' integrato a tutto il welfare state. Solo imparando a gestire il bene collettivo diventeremo piu' efficienti...evitando viaggi della speranza, squilibri regionali eccessivi...e in ultima analisi fornendo un servizio di qualita' standard per ogni cittadino...
Scusa l'evasita' della risposta...:)
Grazie ancora per i tuoi interventi.
E scrivi sul nostro blog ogni volta che vuoi
Emanuele
Mi inserisco nella discussione anche se di fatto non ho conoscenze abbastanza approfondite ma solo per aggiunere spunti a come parlare di efficienza in sanità è abbastanza complesso...
ReplyDeleteNon so esattamente quali sono i criteri di spesa in UK, ma non so l'NHS sia da prendere a modello. Sicuramente è un sistema più trasparente a è impostato molto rigidamente su "evidence-based guidelines" che vuol dire che non si può uscire da protocolli prestabiliti... mentre in medicina sopratutto nei casi complessi, la flessibilità può essere l'arte che porta al successo della terapia e non sempre si può inseguire il criterio di spesa più efficiente.
E poi avvengono distorsioni tipo: Esempio: l'UK ha un pessimo outcome sul trattamento del cancro del colon, quindi hanno deciso di buttare soldi sulla prevenzione e una colonscopia -esame invasivo e di ultimo livello come indagine- lo fanno pure al gatto (nonsense) mentre per ottenere una visita specialistica in un campo che le guidelines non prioritizzano in quel momento, beh, potete morire.
E un altro dei limiti dei vari criteri di spesa è evidenziato ad esempio dalla salute mentale, settore che per definizione non sarà mai virtuoso nella spesa perché ha una fetta minima di pazienti cronici che però richiedono grossissimi investimenti economici e infatti i reparti di psichiatria sono sempre in rosso ma non necessariamente significa che sono inefficienti perché non sono misurabili con numero di prestazioni.
Vabbeh, temo di non aver dato risposte ma aggiunto domande...
Martina
@Martina credo che il punto qui sia diverso.
ReplyDeletel'NHS ha sicuramente un un sacco di cose che non vanno (ne ho avuto esperienza diretta a Leeds).
Il punto e' che da loro dovremmo prendere l'idea della pubblicita' dei bilanci. Nessuno chiede di lesinare gli interventi o limitarsi a evidence-based practicies (spesso troppo settarie), ma semplicemente di mettere ogni reparto ed ogni ospedale di fronte alle sue responsabilita'.
Occorre giustificare di fronte ai cittadini come i soldi vengono spesi, solo cosi si potra' spendere in futuro in modo piu' razionale.
Pierpaolo
Grazie a Martina per avermi segnalato questo blog.... intervengo dalla Francia dove lavoro come medico e dove il tema della razionalizzazione della spesa sanitaria è un hot topic.
ReplyDeleteQui si sta cercando di tagliare la spesa sanitaria riducendo progressivamente i rimborsi dati agli ospedali costringendo questi ultimi a operare dei tagli a livello di personale e a riflettere a strategie atte da una parte a risparmiare e d'altra parte ad incentivare pratiche più remunerative ed efficienti( attività ambulatoriale ecc). Il monitoraggio o accountability è all'ordine del giorno ma devo essere sincero, non credo sia la soluzione ideale.
Da una parte è certo che i reparti meno efficienti sono messi sotto la lente di ingrandimento ma dall'altra, il fatto di togliergli risorse, non certo migliora le cose anzi li mette ancor più in difficoltà.
In Italia, dove regna una eterogeneità qualitativa dell'offerta di cure, si rischierebbe di approfondire il divario tra le strutture di buon livello e quelle peggiori. Pubblicizzare i virtuosi e stigmatizzare i meno efficienti senza mettere a loro disposizione mezzi e risorse (non solo economiche) per risollevarsi rischierebbe solo di rendere la situazione paradossalmente più catastrofica.
Sono certamente a favore della trasparenza dei bilanci di ospedali e sistemi sanitari regionali, ma attenzione a cosa ciò possa generare. Se è per dare man forte ai ragionamenti regionali independentisti di certi partiti politici...
D'altra parte:
A mio avviso, e non sono certo un esperto di politiche di welfare, prima di poter affrontare un discorso di razionalizzazione di spesa sanitaria è necessario definire quali priorità dare al sistema sanitario:
1.si vuole puntare più su un accesso univerale a cure standardizzate evidence-based ? 2. sullo sviluppo di cure sempre più moderne ma costose 3. sulla ricerca scientifica? 4. sulla cura degli anziani? 5.su una salute più legata alle esigenze locali di territorio ? ecc.
Capisco che questo discorso possa apparire fumoso e troppo generico ma penso che la crisi attuale dei sistemi sanitari pubblici derivi essenzialmente dal fatto che ormai non si sa più quali siano le priorità, e che gli obiettivi prefissati ormai sono vetusti, perché la medicina è evoluta con una rapidità estrema creando biosgni nuovi ed inaspettati (la crescita esponenziale della popolazione anziana, il costo sempre più alto delle cure e degli esami proposti ecc.). Senza una definizione chiara di quali siano le prorità su cui investire ogni scelta di razionalizzazione di spesa rischia d'essere inutile e non efficace. E cio`necessita una discussione ampia di società che la politica per interessi elettorali non è in grado di organizzare in modo coerente.
Scusate la sbrodolata forse un po' troppo poco concreta
e probabilmente completamente off topic...grazie per l'ascolto
Paolo Malvezzi
Paolo ma quale sbrodolata, grazie mille per il tuo intervento.
ReplyDeleteSono d'accordo con te la razionalizzazione richiede priorita' e strategia. Io sono sempre stato molto scettico riguardo alle pratiche anglossassoni basate maggioritariamente sull'idea dell'evidence based intervention (perche' so che quest'evidenza e' a volte molto opinabile).
Per questo come dici tu ci vogliono scelte strategiche. Io punterei sulla ricerca scientifica e il rafforzamento della prevenzione a livello locale.
Secondo me sono questi i due comparti in cui si cresce tutti insieme facendo migliorare la sanita' !!!
Ovviamente sui bilanci e l'accountability siamo tutti in accordo.
Grazie ancora per il tuo post,
Emanuele
E poi scusate, in questo momento storico, discutere di DRG ed accountability, vuol dire decontestualizzare completamente il problema dell'assistenza sanitaria dalla specifica attuale realtà italiana. E' come se in una famiglia che non più i mezzi per pagare il mutuo di casa, moglie e marito a cena discutessero se per vedere le partite di champions leage convenga di più sky o mediaset premium... Sicuramente Sky, ma lasciamo stare.
ReplyDeleteNon sia mai che il Mounty Killer vi ascolti, malaguratemente vi prenda anche sul serio e decida che sono maturi i tempi per una bella riforma della sanità... altro che le lacrime di quella Sciagurata!
Chissà se un punto possiamo convenire. In un paese civile, in un momento di profonda crisi economica, seguita alla scellerata gestione ultradecennale di un governo populista, semi(?)dittatoriale e para(?)xenofobo, ad assumere decisioni POLITICHE, con conseguenze drammatiche per le fascie più deboli della popolazione, non ci sarebbe un ultraconservatore neoliberista, neonominato senatore a vita (!?) da un presidente della repubblica excomunista ottantaseienne! Ci sarebbe piuttosto un VERO Politico, ma vallo a trovare un VERO POLITICO in Italia. Persino quello delle Fabbriche, con la lungimiranza che lo contraddistingue, ha detto: bando al pregiudizio, prima vedo, poi giudico. E' la "politica italiana" nel suo insieme che ha distrutto questo Paese e conversare amabilmente di sistemi sanitari comparati serve solo ad assecondare il lento declino verso il baratro.
A proposito, da lassù qualcuno di voi si è accorto in che condizioni sono costretti a lavorare i "giovani" medici, diciamo dai 45 aa in giù, negli ospedali pubblici? In alcune regioni il numero dei contratti a tempo determinato e libero professionali (cosiddetti "a gettone"), supera quello degli "strutturati". Qua la gente tiene famiglia, e voi la volete sfamare con l' "accountability sulla scia del modello inglese"? E lo volete sapere qual'è stata la reazione dei sindacati medici cossidetti progressisti alla manovra Mounty? "Ancora una volta a pagare la crisi saranno i medici, che facilmente superano i 100.000 euro di reddito e saranno costretti a pagare il contributo di solidarietà!". Un bel gesto d'ombrello ai pensionati che si sono visti bloccare l'adeguamento all'inflazione della pensione, compensato dalla misura di sviluppo consistente nell'introduzione dei ticket sanitari per le prestazioni di pronto soccorso. Ci aggiungo un bell'aumento dell'iva e della benzina ed andate a morire di fame a piedi.
Se fossero un pò più accorti, si ricorderebbero che, prima o poi, la gente, presa per la gola, si ribella. Checché ne pensiate, l'euro non si mangia.
Se si vuole veramente ribaltare l'ordine costituito, bisogna viverli sulla propria pelle i problemi dell'Italia.
Troppo facile giocare a domino oltremanica.
Cattivik
Credo che l'intervento di Cattivik sia fuorviante.
ReplyDeleteProporre una maggiore trasparenza nella spesa non vuol dire giocare a domino o dimenticare altri importanti problemi che affliggono il paese.
Sarebbe interessante discutere dei problemi piuttosto che fare del qualunquismo tirando in ballo contributi di solidarietà,inflazione, ticket sanitari ed aumento della benzina, dei quali nessuno in questo post mi sembra abbia parlato.
Pierpaolo